Pompes à insuline et pancréas artificiel

Arrêt de la pompe si risque d’hypoglycémie

Le couplage pompe à insuline-capteur de glycémie est toujours en voie de mise au point. Une des dernières astuces prometteuses était d’éviter les hypoglycémies en arrêtant la pompe lorsque la glycémie était en dessous de 70 mg/dl. Les patients peuvent réagir et éteindre l'alarme, si elles ne le font pas, la pompe va s'arrêter pendant deux heures, puis reprendre la perfusion. Dans certains cas, les patients peuvent avoir un autre cycle de deux heures de suspension. C’est le début du pancréas artificiel, la fameuse « boucle fermée ». L'objectif actuel est d'établir des cibles unifiées pour amener ces dispositifs à être commercialisés plus rapidement. Pour cette étude, 24 jeunes (moyenne d’âge de 10 ans) avec un diabète de type 1 ont reçu deux semaines de formation, suivi par cinq semaines d'utilisation de la pompe avec cette fonction d’interruption. Il n'y avait plus d'alertes pendant la journée que pendant la nuit (76% contre 24%), mais il y avait plus d'arrêts durant la nuit (84% contre 16%). Lorsque la pompe s’arrêtait, les niveaux de glucose progressaient lentement, en moyenne 35 mg par heure. Si l’équilibre reste le même, des différences significatives dans les excursions hypoglycémiques et le temps passé dans cette zone sont observées (50% en moins). L'appareil a reçu de bons taux de satisfaction des jeunes observés. Toutes les hypoglycémies ne sont pas évitées, car le piège de la différence du glucose sanguin et du glucose interstitiel (mesuré par les capteurs) reste très présent. Cet amélioration est particulièrement appréciable la nuit.

American Diabetes Association, June 24 - 28, 2011, San Diego

Equivalence entre traitement par pompe et traitement basal-bolus

Une étude effectuée dans plusieurs centres (France, Italie, Grande Bretagne) a comparé les 2 traitements pompe à insuline et multi injections (basal-bolus) sur 43 personnes. Traités auparavant par un mélange insuline rapide et NPH, les deux groupes ont observé une baisse de leur hémoglobine HbA1c de près de 1%. De même, le glucose sanguin a jeun, avant et après les repas et la nuit n'ont pas différé entre les régimes. Pour le traitement par pompe à insuline, 1 152 hypoglycémies ont été observées et 1.022 dans le groupe basal-bolus (aucune différence significative). Les points de satisfaction de traitement étaient meilleurs avec la pompe, cependant les changements de score étaient similaires dans les 2 groupes. Les coûts de traitement sont malgré tout près de 4 fois plus élevés pour la pompe. En conclusion pour des personnes non sélectionnées sans préférence de traitement, l’équilibre n’est pas meilleure par pompe ou par multi injections, seulement plus coûteux.

Diabetes Care, Juillet 2009

Porteurs de pompe : attention au soleil et à la chaleur !

Si la pompe ou le catheter empêche l’arrivée de l’insuline dans l’organisme, le risque d’acidocétose est réel. La rapidité de l´installation d´une acidocétose est liée au fait que l´organisme ne dispose pas de stock d´insuline comme lorsqu´une insuline d´action prolongée est injectée. Un pédiatre australien décrit le cas d´une acidocétose diabétique liée à une dégradation de l´insuline contenue dans le réservoir de la pompe, liée à l´exposition au soleil et à la chaleur. Il s´agissait d´une fillette de 11 ans qui présentait un diabète de type 1 et qui s´est présentée aux urgences pour des vomissements et des douleurs abdominales avec une glycémie à plus de 4g/litre avec acétone. Diabétique depuis 7 ans, elle utilisait une pompe à insuline depuis pratiquement un an et était considérée comme ayant un assez bon contrôle de son diabète (HbA1c = 7.9 %). Cathéter et pompe étaient en bon état, restait donc l’insuline du réservoir qui s’est révélée faiblement active. Pourquoi l’insuline s’est-elle dégradée aussi vite ? Une des seules explications, mais il en a peut être d’autres est que 2 jours avant l´admission aux urgences, la fillette avait, comme on le recommande avant un bain, déconnecté sa pompe pour aller nager, mail elle avait laissé la pompe sur une table, au bord de la piscine, directement exposée au soleil brûlant d´un été australien (35°c et plus). Ensuite, la fillette avait replacé sa pompe. Exposé en plein soleil, un effet serre, comme dans une voiture en plein soleil, a du amplifier la dégradation. Cet incident, qui relève de l’exception reste surprenant, car par exemple pour les pompes implantables l’insuline se conserve à 37 degrés plusieurs semaines. Il est maintenant prouvé que l´insuline peut être laissée à température ambiante pendant 3 à 4 semaines et plus, même dans les pays tropicaux ou en voyage, sans perdre son activité. La pratique habituelle est de laisser les réserves, avant leur utilisation dans un réfrigérateur ou au moins les laisser à l’ombre mais pas en plein soleil ou sur un radiateur. Si une augmentation de la température augmente la dégradation de l´insuline, il faut beaucoup de temps et une température élevée. En conclusion, par précaution, avant un bain, mettre la pompe à l’ombre.

British Medical Journal, 5 janvier 2009

Evaluation d’un pancréas artificiel chez les enfants et les adolescents diabétiques de type 1

L´incidence du diabète de type 1 a doublé au cours des 10 dernières années chez les enfants et les adolescents. L´administration de l´insuline avec les pompes à insuline, l’apparition des systèmes de mesure de la glycémie en continu entraîne une reflexion immédiate sur le lien entre les 2 : le pancréas artificiel. La mesure de la glycémie et la lenteur d´absorption de l´insuline administrée sont les freins actuels. Une équipe de Cambridge a néanmoins voulu vérifier si des systèmes de boucle fermée pouvaient au moins améliorer la glycémie au cours de la nuit chez des enfants et des adolescents. Ils ont comparé chez 19 patients les effets sur la glycémie nocturne d´une pompe à insuline non asservi et d´une pompe à insuline asservie à un monitorage de la glycémie, dans des conditions différentes (type de repas, index glycémique élevé ou non), exercice physique ou non. Ces conditions susceptibles de modifier la glycémie la nuit suivante, on permit de voir comment l’asservissement allait « gérer » les excursions glycémiques. Il n´y avait pas de différence significative entre les 2 groupes, même si le risque d’hypoglycémie était plus faible avec l’asservissement de la pompe au contrôle glycémique. Ce premier essai de pancréas artificiel est donc positif et demandera encore du temps et des progrès, mais le « Grall » se rapproche.

Lancet, 4 Février 2010

Recherche toujours intensive vers le pancréas artificiel

Une nouvelle étude sur la combinaison pompe à insuline et lecteur en continu de la glycémie vient d’être publiée. Le problème majeur actuel du traitement du diabète de type 1 reste le risque élevé d’hypoglycémie entraîné par un niveau moyen de glycémies plus proche de la normale. L'étude a inclus 485 personnes âgées de 7 à 70 ans, qui n’avaient pas pu obtenir un bon équilibre avec des injections d'insuline. La moitié des patients a reçu le traitement standard, qui a impliqué le contrôle gycémique tout au long de la journée avec des injections d'insuline adaptées au mieux. L'autre moitié a utilisé la pompe et le dispositif de mesure continue de la glycémie avec l’ajout d’insuline si besoin. Les patients des deux groupes ont reçu une formation adéquate. Après un an de traitement, les patients dans le groupe de pompe ont eu des niveaux sensiblement plus bas de l'hémoglobine A1c (chute de de 8,3% à 7,5%) que ceux dans le groupe d'injection d'insuline (chute de de 8,3% à 8,1%). Même si les patients sous pompe ont obtenu de meilleurs chiffres, l'incidence d’hypoglycémies était semblable dans les deux groupes. Les participants les plus motivés ont mieux atteint les objectifs. Il ne s’agit que de recherche, car la formation et les conseils experts reçus dans de tels tests cliniques ne peuvent pas être aisément reproduits dans une pratique clinique classique. La prochaine génération de pompe s’oriente vers un dispositif pompe-lecteur qui arrêtera automatiquement la distribution de l'insuline si la glycémie s’abaisse, donc on voit que le pancréas artificiel reste encore loin, mais il semble se rapprocher.

New England Journal of Medicine, July 22, 2010

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