Fibres alimentaires et équilibre du diabète

Pendant longtemps et toujours actuellement les médecins cherchent la meilleure alimentation à conseiller à leurs patients. Lorsque le diabète insulinoprive a été identifié comme maladie et que nous ne disposions pas encore d'insuline, le traitement palliatif était la suppression de tous les sucres. Bien que l'insuline soit disponible et que nous sachions qu'il existe plusieurs types de diabète, l'alimentation reste un élément essentiel du traitement. La nécessité de consommer entre 45 et 50 % de nos apports caloriques sous forme de glucides a été reconnue. En fait, les mots glucides, sucres, hydrates de carbone, polysaccharides, féculents représentent plusieurs classes chimiques. Pour simplifier, nous distinguons dans les hydrates de carbone alimentaires d'une part ceux qui vont être digérés grâce aux enzymes de l'intestin grêle et les autres indigestibles, et d'autre part, à l'intérieur des hydrates de carbone digestibles, ceux dits simples et ceux dits complexes. Les sucres simples comme le saccharose (sucre de table), le lactose (sucre de lait), le glucose et le fructose sont formés de petites molécules et sont rapidement disponibles pour l'organisme. Les sucres complexes comme les amidons contenus dans les pommes de terre, les légumineuses, les pâtes, le riz..., sont formés de molécules beaucoup plus longues et doivent être dégradés dans l'intestin grêle en glucose avant d'être disponibles pour l'organisme. Le groupe des hydrates de carbone indigestibles est aussi appelé fibres alimentaires et est formé par des amidons résistants à la digestion intestinale. De plus, pour compliquer, les fibres alimentaires peuvent être divisées schématiquement en deux groupes solubles (ou visqueuses) ou insolubles car cela leur donne des propriétés différentes sur le métabolisme glucidique et lipidique de l'homme.

Sources multiples

Les sources alimentaires de fibres sont multiples. Le son d'avoine est riche en gommes et apporte des fibres visqueuses tandis que le son de blé contient plus de composés insolubles. En général, les légumes et les produits céréaliers sont de bons foumisseurs de fibres insolubles. Les légumineuses et les produits de l'avoine contiennent surtout des gommes; les pommes et les agrumes sont riches en pectines. Les gommes et pectines sont des fibres visqueuses. Depuis que les fibres alimentaires ont été identifiées, des études épidémiologiques et des essais cliniques ont essayé d'analyser leurs effets sur les métabolismes glucidique et lipidique des sujets sains et diabétiques. Dès 1971, des auteurs ont émis l'hypothèse que les maladies occidentales cardiovasculaires, obésité et diabète pourraient être liées à une réduction des apports en fibres. Nous allons tenter de comprendre à l'aide d'exemples de la littérature par quels mécanismes physiopathologiques l'augmentation de la teneur en fibres de l'alimentation des diabétiques peut influencer l'équilibre glycémique.

Effets métaboliques des fibres alimentaires

Les premiers travaux qui datent de la fin des années 70, montraient que de donner à des sujets diabétiques un régime riche en hydrates de carbone et en fibres amélioraient l'équilibre glycémique et diminuaient leurs besoins en insuline ce qui allait à l'encontre des tendances diététiques et nutritionnelles de l'époque. Mais d'autres études à la même période montraient que l'effet était d'autant plus net si des fibres visqueuses étaient utilisées. De là une littérature très abondante est née dont nous allons essayer de rappeler les principaux points. Les effets à court terme des fibres alimentaires sur la glycémie et l'insulinémie post-prandiales sont largement documentés et cohérents: elles sécrètent l'élévation glycémique post prandiale aussi bien chez les sujets diabétiques insulinotraités, non insulinodépendants, intolérants au glucose que chez les sujets sains. Cet effet est d'autant plus net qu'il s'agit de fibres solubles visqueuses. Les fibres étudiées ont été la gomme guar et la pectine. Certains travaux se sont intéressés à des fibres moins courantes comme le psyllium ou le soja et ont trouvé des effets semblables. Quelques études au long terme ont été pratiquées. Chez des sujets obèses diabétiques non insulinodépendants, supplémentés pendant deux mois avec un mélange de gomme guar (20 g) et de son de blé (10 g) leur contrôle métabolique était considérablement amélioré (glycémie à jeun passant de 301 + 24 à 184 + 15 mg/dl, p < 0,025 ) sans modification du poids corporel. Ces résultats n'ont pas été corroborés par d'autres expérimentations mais des effets bénéfiques similaires ont été décrits avec des fibres de soja. Par contre, si l'on administre à ce même type de diabétiques, 20 g de pectine de pomme, l'équilibre glycémique s'améliorait et même chez 8 des 13 patients, était notée une diminution de l'hémoglobine glyquée.

Les effets de la gomme guar sont assez contradictoires

Au contraire, chez le diabétique insulinodépendant, les glycémies après le petit déjeuner et le déjeuner et les besoins quotidiens en insuline étaient significativement diminués après 4 semaines de supplémentation par 20 g de gomme guar par jour. Chez d'autres patients qui avaient également consommé 20 g de gomme guar par jour pendant 6 semaines, étaient constatée une diminution significative de leur glycémie à jeun et de leur hémoglobine glyquée. Toutes les études précédentes n'intervenaient pas sur les habitudes alimentaires spontanées des patient, mais se contentaient d'étudier les effets d'un apport de fibres purifiées à l'alimentation habituelle. Plusieurs auteurs ont, eux, comparé les effets de changements alimentaires profonds favorisant l'absorption d'aliments riches en fibres. Des chercheurs américains ont choisi de modifier les habitudes alimentaires de 10 diabétiques insulinodépendants et leur ont proposé soit un régime riche en hydrates de carbone (70 %) et riche en fibres (70g) soit un régime pauvre en glucides (39 % ) et pauvres en fibres (10 g). Avec un contrôle glycémique équivalent, le régime riche a réduit les besoins en insuline et a augmenté l'efficacité de l'insuline sur l'utilisation périphérique du glucose. Des faits similaires avaient déjà été démontrés chez des diabétiques non insulinodépendants, ce qui explique pourquoi certains nutritionnistes britanniques proposent un régime très riche en glucides et en fibres comme alternative à la mise à l'insuline chez certains diabétiques non insulinodépendants très déséquilibrés

Mécanismes d'action

Les mécanismes invoqués pour expliquer les effets bénéfiques des fibres alimentaires sur les métabolismes glucidique et lipidique sont multiples ; ils ne s'excluent pas les uns les autres. L'effet immédiat des fibres solubles sur la glycémie post-prandiale a imposé une explication "mécanique" à l'action des fibres alimentaires :
-allongement du temps de vidange gastrique par augmentation de la viscosité du bol alimentaire
- effet de dilution et de barrière à l'action des enzymes digestives sur les aliments dans l'intestin grêle.
- augmentation de la couche visqueuse qui tapisse le grêle, ralentissant aussi le temps d'absorption des nutriments
- étalement de l'absorption des nutriments par augmentation du temps, de la bouche à l'intestin
A ces effets purement mécaniques, il faut ajouter des effets endocriniens sur les hormones intestinales qui modifient à la fois la motilité gastro-intestinale de l'insulinosécrétion. Il existe enfin des effets métaboliques, qui seuls peuvent probablement expliquer les effets rémanents (persistant quelque temps après l'arrêt de la supplémentation en fibres alimentaires): d'une part, la production colique, sous l'effet d'une fermentation bactérienne, d'acides gras à chaîne courte dont certains métabolites peuvent avoir un effet hépatique, d'autre part l'amélioration glycémique, sorte de "rémission" partielle induite par une normalisation glycémique (hypothèse de la glucotoxicité sur l'insulinosécrétion et la sensibilisation à l'insuline). Il faut signaler que les inhibiteurs des alpha glucosidases (ascarbose ou Glucor) agissent comme leur. nom l'indique en inhibant les enzymes de l'intestin grêle chargés de dégrader l'amidon en petites molécules. Ceci entraîne un ralentissement de la digestion des hydrates de carbone et une augmentation de l'arrivée de substrats dans le colon avec accroissement de la fermentation bactérienne. La conséquence est un écrêtement du pic glycémique post-prandial.

Conclusion

Les mécanismes d'action des fibres alimentaires semblent complexes et sont encore mal compris. Des hypothèses restent à explorer. Modifier les habitudes alimentaires des diabétiques en leur donnant une alimentation riche en hydrates de carbone et en fibres améliore leur équilibre glycémique. En effet, la supplémentation en fibres visqueuses hydrosolubles diminue l'hyperglycémie postprandiale des sujets diabétiques, mais également leur glycémie à jeun quand elles sont consommées de façon chronique. Les fibres alimentaires insolubles ont probablement un effet favorable sur les lipides circulants. De plus, si les patients consomment plus d'hydrates de carbone, ils réduisent leurs apports en lipides et en cholestérol ce qui diminue aussi les facteurs alimentaires de l'athérogénèse. Les réponses à l'ingestion de fibres semblent aussi être liées à une susceptibilité individuelle et il est peut être souhaitable en pratique médicale quotidienne d'essayer d'augmenter l'apport quotidien de fibres et de mesurer les effets sur le contrôle glycémique du patient que l'on a en charge. Le problème est de leur proposer une gamme d'aliments diversifiés facilement utilisables. La seule attitude, qui nous semble raisonnable consiste à recommander la réintroduction des légumineuses dans l'alimentation des diabétiques (haricots blancs, lentilles, pois...,) et l'utilisation de certains produits industriels palatables à base de céréales.

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