Comment limiter les hypoglycémies au cours d'une insulinothérapie intensive

Comme le pressentaient depuis longtemps des pionniers comme Jacques MIROUZE et Georges TCHOBROUTSKY, la récente étude américaine DCCT a clairement montré qu'une insulinothérapie intensifiée permettant de stabiliser l'hémoglobine glyquée autour de 7 % sur plusieurs années, aboutissait à une réduction du risque de survenue et de progression des complications du diabète, en particulier la rétinopathie. Cependant, en contrepartie, bien entendu le nombre d'hypoglycémies s'accroît et notamment celui d'hypoglycémies sévères (celles où il faut être aidé de quelqu'un qui vous évitera le coma, fera alors une injection de glucagon ou vous forcera à manger du sucre). Ainsi, un diabétique a d'une chance sur deux de faire une telle hypoglycémie dans l'année si son traitement est intensifié au point d'obtenir des hémoglobines glycosylées entre 6 et 7 % (pour une méthode de dosage donnant des taux normaux entre 4 et 6 %). Par contre, si le diabète est négligé et l'hémoglobine glycosylée dépasse 9 %, le risque d'hypoglycémie sévère n'est plus que de 20 % dans l'année. Comment résoudre cette quadrature du cercle qui consiste à vouloir un bon contrôle tout en évitant ces hypoglycémies graves ? C'est tout le problème et le défi de la diabétologie de ces prochaines années. Une remarque: il ne faut jamais oublier que même si elles doivent à tout prix être évitées, et si elles sont bien sûr particulièrement désagréables, les hypoglycémies même sévères ne sont la plupart du temps pas dangereuses, sauf dans certains cas précis que nous allons détailler.

Quels sont les moyens pour limiter le risque hypoglycémique:

Peser les indications de l'insulinothérapie intensive : Tous les diabétiques traités par l'insuline ne justifient pas une insulinothérapie intensive, c'est-à-dire la recherche d'une quasi normalisation des glycémies. Les sujets âgés ou ceux qui ont un diabète depuis plus de 20 à 30 ans sans la moindre complication, mais aussi les patients dont l'atteinte rétinienne est avancée et pas encore stabilisée par laser, ceux qui sont déjà sujets aux graves hypoglycémies comateuses à répétition et en particulier parce qu'ils les ressentent mal ou pas ou tardivement, a fortiori s'ils vivent seuls, les diabétiques qui ont des lésions artérielles en particulier coronariennes, ceux qui abusent d'alcool (I'alcool aggrave les dangers d'une hypoglycémie profonde), enfin tous ceux qui ne se sentent pas réellement motivés et qui n'acceptent pas les contraintes d'une insulinothérapie intensive, ne devraient pas justifier d'un tel traitement. C'est précisément ces contraintes qui vont pour l'essentiel permettre de limiter le risque hypoglycémique.
Intensifier le suivi : A l'évidence la consultation courte trimestrielle ne suffira pas si I'on veut parfaitement faire le point chez le patient traité de façon intensive. Il faut ou augmenter le rythme des consultations, ou en augmenter la durée et la compétence. Cette dernière sous-entend la collaboration au cours de la consultation du médecin avec au moins une diététicienne et une infirmière, tel que cela avait été organisé dans l'étude DCCT. Un système de contact téléphonique régulier pour aider le patient dans ses décisions apparaît aussi justifié.
Intensifier la surveillance : Il faut multiplier les auto-contrôles glycémiques en particulier nocturnes. Il faut aussi mieux tenir compte de ses glycémies et mieux dénombrer les hypoglycémies pour pouvoir arriver à mieux peser le pour et le contre lors de la consultation. L'insulinothérapie intensifiée étant du véritable "fignolage" médical, on ne peut plus se contenter d'un carnet tenu approximativement. Des nouveaux lecteurs de glycémie à mémoire connectables sur ordinateur paraissent intéressants pour aider le médecin et le patient à mieux quantifier l'équilibre et les hypoglycémies. Les dosages d'hémoglobine glycosylée doivent être répétés aussi à chaque consultation et si possible analysés immédiatement si le service a la chance de posséder un appareil de dosage rapide.
Intensifier les objectifs : On ne peut pas, hypocritement, conseiller au patient de s'équilibrer près de la normoglycémie (par exemple glycémie avant les repas entre 0,8 et 1,2 gramme/l, glycémie après les repas entre 1,2 et 1,8 gramme/l) sans en même temps lui expliquer qu'il aura très certainement à supporter et accepter quelques hypoglycémies, modérées certes, mais quasiment inévitables. Les statistiques montrent que pour un tel niveau de glycémies la fréquence des hypoglycémies modérées peut atteindre 3 à 5 par semaine. On ne peut pas non plus cacher au patient qu'il existe un risque non négligeable (une chance sur deux à peu près dans l'année) de faire un hypoglycémie sévère (y compris comateuse). C'est un peu le prix à payer pour le bon équilibre. Il faut chercher bien sûr à le minimiser, mais en même temps être prêt à l'assumer.
Utiliser un meilleur matériel d'administration de l'insuline : L'insuline la plus rapide est trop lente par rapport à une sécrétion d'insuline chez un sujet normal. Ceci explique pourquoi les glycémies après les repas sont difficiles à contrer et pourquoi par contre loin des repas on ressent souvent des hypoglycémies. Certains laboratoires travaillent actuellement sur des insulines ultra-rapides. Leur principe en est simple :le changement d'un acide aminé dans la molécule permet d'éviter que les molécules d'insuline dans le flacon puis sous la peau s'agrègent, ce qui oblige l'organisme à les "découper" avant de pouvoir les absorber. Grâce à ces insulines ultra-rapides hypersolubles, le pic d'action de l insuline au lieu de se situer vers la troisième heure se situe dès la première heure après l'injection. Une autre amélioration importante pour optimiser l'insulinothérapie est la technique d'administration: il est quasiment impossible d'obtenir un parfait contrôle avec seulement deux injections d'insuline par jour. Il faut accepter l'idée de passer à 3, voire 4 injections en s'aidant s'il le faut de stylos à insuline, qui incontestablement améliorent le confort. Les pompes à insuline portables, mais surtout implantables ont maintenant fait leurs preuves. Elles sont légèrement supérieures aux multi-injections pour ce qui est de l'équilibre global de la glycémie. Elles sont par contre nettement supérieures pour ce qui est des hypoglycémies. Les pompes implantables en particulier diminuent de plus de la moitié les hypoglycémies modérées et divisent par 5 le risque d'hypoglycémies sévères. Il ne faut pas oublier cependant qu'il s'agit d'un matériel onéreux et qui impose certains sacrifices esthétiques, même si dans l'ensemble les patients sont très satisfaits du traitement, y compris sur le plan du confort de vie. En conclusion, les hypoglycémies sont difficiles à éviter si l'on décide d'être mis en "insulinothérapie intensive". Il ne faut jamais oublier que l'insulinothérapie intensive ne se limite pas à augmenter la dose d'insuline ou à augmenter le nombre d'injections, mais comprend tout un programme notamment de rééducation et en particulier vis à vis du comportement contre les hypoglycémies, de meilleure surveillance à la maison et par le médecin, et de modalités d'administration de l'insuline. La pompe à insuline ne constitue donc pas à elle seule la solution. Elle ne se situe qu'en dernière extrémité, après avoir fait l'épreuve des autres traitements (multi-injections et éventuellement pompe externe) et surtout après avoir intégré tous les autres paramètres et contraintes de l'insulinothérapie intensive. Ce n'est qu'à ce prix que le risque d'hypoglycémie pourra être, partiellement au moins, minimisé.

Pr J.L. Sélam, Hôtel Dieu, Paris